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＜販売責任者＞
けんこう村ワタスゲ店
群馬県伊勢崎市境301-4
店長／阿久沢嘉一

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◆御依頼主さま◆
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郵便番号：※必須 〒 例） 001-1234
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例） 東京都○○区△△10丁目×××アパート123号室

Ｅメール：※必須

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TEL番号：※必須


例） 00-0000-0000

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◆お届け先◆
（お届け先がご注文者と異なる場合にご記入下さい）
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ご住所：


例） 東京都○○区△△10丁目×××アパート123号室

TEL番号：

例） 00-0000-0000

◆のし指定内容◆
※阿蘇冽摯水は、のしをお付けすることができません。ご了承下さいませ。
のし指定： なし　 お歳暮　 お中元　
お年賀　 内祝　 無地のし　
その他（ ）　
のしのお名前：

◆お届け日指定・支払い方法◆
配達日指定：

(例：2006/04/12)
※ご希望があればご記入下さい

配達希望時間帯：
※ご希望があればお選び下さい
備考：
お支払い方法：
※必須		 代金引換 郵便振替（前払い）
銀行振込（前払い）
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◆ご注文内容◆
注文番号
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健康ソムリエわたすげ
販売業者　けんこう村ワタスゲ店　　販売責任者　阿久沢嘉一

〒３７０－０１２４　 群馬県伊勢崎市境　３０１－４
TEL　０２７０－７０－８１０１
FAX　０２７０－７４－８１９０