<健康ソムリエわたすげFAX注文用紙>
●お申込日/
年
月
日
◇必要事項をご入力の上、この用紙をプリントし、右記番号へFAXして下さい。折り返しご連絡さしあげます。
■ご注文者様
お客様氏名(必須)
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さま
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電話番号(必須)
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電話番号
ご確認方法…下記よりご連絡方法をお選び下さい。
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■お届け先
(上記住所と異なる場合はご記入下さい)
お届け先様
郵便番号
〒
住所
電話番号
1
円
1
2
3
4
5
個
2
円
1
2
3
4
5
個
3
円
1
2
3
4
5
個
■お支払方法
…<FAXご注文ではクレジットカード払いはご利用いただけません>
代金引換
銀行振込(前払い)
郵便振込(前払い)
■配達希望日・時間帯
月
日(
)曜日
配達希望日指定なし
配達時間指定なし
午前中
12〜14時
14〜16時
16〜18時
18〜20時
20〜21時
備考
健康ソムリエわたすげ 販売業者:けんこう村ワタスゲ店 販売責任者:阿久沢嘉一
〒370-0124 群馬県伊勢崎市境301-4 TEL.0270-70-8101 FAX.0270-74-8190
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